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關于印發《南通市城鎮基本醫療保險醫療費用結算管理辦法》的通知
發表時間:2010-5-27  文字 〖 〗  閱讀次數:3302   [關閉窗口]
南通市城鎮基本醫療保險醫療費用結算管理辦法
 
根據《南通市市區城鎮職工基本醫療保險實施辦法》(通政發[2009]91號)和《南通市市區城鎮居民基本醫療保險試行辦法》(通政發[2007]31號),為加強和規范醫療保險費用的結算管理,充分發揮醫;鸬男,特制定本辦法。
一、指導思想
確保參保人員基本醫療權利;充分發揮醫療保險基金效能,確保醫療保險基金收支平衡,略有結余;合理控制醫療費用增長,醫療費用增長與經濟發展水平相適應,建立醫療費用合理分擔機制;合理利用衛生資源,促進醫療保險事業可持續發展。
二、基金分配
當年職工基本醫療保險社會統籌基金的收入,在按規定提取3%的風險調節基金后,暫分為70%、24%、6%三部分。其中:70%作為住院基金預算總量,用于結算參保人員住院醫療費用;24%作為門診基金預算總量,用于結算參保人員門診統籌、門診慢性病、特殊病醫療費用;6%用于結算參保人員長期居住外地、急診、轉外就醫等零星報銷的醫療費用。
大病醫療救助基金、公務員醫療補助基金也參照上述比例分配,分別并入基金預算總量。
城鎮居民基本醫療保險基金的80%作為其住院基金預算總量。
三、結算范圍
參加城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險的參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店及其他定點單位發生的符合醫療保險相關政策和規定的醫療費用。
四、結算方法
(一)門診費用結算
1.職工醫療保險發生的由參保人員個人醫療賬戶支出及由個人負擔的普通門(急)診費用,采用與信用等級掛鉤的結算辦法。即:A、B級定點醫療機構與A、B級定點藥店按實結算;C級及以下定點醫療機構與C級定點藥店,其普通門(急)診費用的增幅不得超過上年度實際結算普通門(急)診費用的20%。
2.職工醫療保險發生的門診統籌、門診慢性病、特殊病費用,公務員門診醫療補助的費用等,實行“總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、超支分擔”的結算辦法。
(1)總量控制:一個結算年度發生的門診統籌、門診慢性病、特殊病費用,公務員門診醫療補助費用等門診費用總量,不得高于門診費用總量指標。
門診費用總量:定點醫療機構、定點零售藥店在一個結算年度內實際發生的符合醫療保險規定的門診統籌、門診慢性病、特殊病費用,公務員門診醫療補助的醫療費用。包括:按規定應由社會醫療統籌基金、大病醫療救助基金、公務員醫療補助基金、城鄉醫療救助基金支付的門診費用,以及按規定應由個人自付的門診費用(不含自費費用)。
門診費用總量指標:是以上年度各定點單位實際結算的門診費用總量為基數并考慮一定增幅后的門診總費用。
(2)增幅管理:門診費用總量指標增幅根據定點單位不同類別分別確定:   
①二級及二級以上醫院、社區衛生服務中心14%;
②其他定點醫療機構9%;
③A級定點藥店7%、B級定點藥店5%。
(3)按月預結:年度門診費用總量指標按上半年45%,下半年55%平均分配到月,作為月度門診費用總量指標。月度門診費用低于等于月度門診費用總量指標的按實預結,高于月度門診費用總量指標的按月度門診費用總量指標預結。
(4)年終決算:結算全年費用時,對年度門診費用總量進行總決算。年度門診費用總量低于等于年度門診費用總量指標的按實結算,超過年度門診費用總量指標的不予結算。
(5)超支分擔:年終決算時,所有定點醫療機構、定點零售藥店結算的門診費用總量中基金支付部分超過門診基金預算總量的,由各定點醫療機構、定點零售藥店按結算的門診費用占比合理分擔。
3.城鎮居民醫療保險的普通門(急)診費用、門診統籌和大病門診醫療費用暫按實結算,適時參照職工醫保相關規定執行。
(二)住院費用結算
職工、居民醫療保險住院費用均實行“總量控制、增幅管理、按月預結、年終決算、超支分擔”的結算辦法,分別結算。
1.總量控制:一個結算年度發生的住院費用總量不得高于住院費用總量指標。
住院費用總量:定點醫院在一個結算年度內實際發生的符合醫療保險規定的住院醫療費用。包括:按規定應由社會醫療統籌基金或城鎮居民醫;、大病醫療救助基金、公務員醫療補助基金、城鄉醫療救助基金支付的住院醫療費用,以及按規定應由個人自付的住院醫療費用(不含自費費用及住院自費補充保險基金支付的自費費用)。
住院費用總量指標:是以上年度各定點單位實際結算的住院費用總量為基數并考慮一定增幅后的住院總費用。
2.增幅管理:住院費用總量指標增幅暫定為14%。
3.按月預結:年度住院費用總量指標平均分配到每月作為月度住院費用總量指標。月度住院費用低于等于月度住院費用總量指標的按實預結,高于月度住院費用總量指標的按月度住院費用總量指標預結。
4.年終決算:結算全年費用時,對年度住院費用總量進行總決算。年度住院費用總量低于等于年度住院費用總量指標的按實結算,超過年度住院費用總量指標的不予結算。
5.超支分擔:年終決算時,所有定點醫院結算的住院費用總量中基金支付部分超過住院基金預算總量的,由各定點醫院按結算的住院費用占比合理分擔。
6.家庭病床的費用結算,納入住院費用總量管理,實行定額結算的辦法。具體標準為:每人每天30元,每療程為60天。一個療程不足60天按實際天數結算,多于60天的按60天結算;費用低于等于定額費用標準的按實結算,高于定額標準的按定額標準結算。
五、結算管理
(一)經辦機構應做好基金預算、結算、管理和費用控制等相關工作,嚴格按規定組織實施;要加強對定點單位醫療費用的稽查,定期通報有關醫療費用結算情況,建立合理的管理考核機制。
1.實行誠信保證金制度。定點單位符合規定的所有結算費用,月度結算時結付95%,其余5%作為誠信保證金,留作年終考核結算。
2.實行醫療保險費用預付制度。經辦機構可視基金運行情況,結合上年度月度結算費用、信用等級等情況,確定預付的對象和額度,并與其簽訂相關的協議,實行“預付協議約束、預付資格管理、年初一次預付、年中動態監督、年度滾動結算”的辦法。
3.建立費用結算信息的溝通機制。經辦機構應及時向有關定點單位通報本單位費用結算情況,必要時發放“總量指標執行情況告知書”,約談相關定點單位負責人。
4.建立費用超支補償與基金運行掛鉤機制。年終決算后,如基金結余良好,可對醫保服務人數增加較多及當年政策調整等因素,形成的定點單位實際發生的醫療費用超過總量控制指標30%以內的部分分別情況給予適當的補償。
具體補償比例按照“總量控制、收支平衡”的原則,由經辦機構年終根據各定點單位實際超支和基金運行情況測算確定。
定點單位當年度費用總量超過其年度費用總量指標30%以上的部分不予補償。
當年度超支補償金額按75%計入下年度總量指標基數。
5.經辦機構視經濟社會發展水平和基金預算總量以及新增床位、服務人群等情況,可對定點單位門診、住院費用總量指標及增幅比例作適當調整。
6.城鎮職工醫療保險與城鎮居民醫療保險的費用應分別結算和通報,并向社會公布各定點醫療機構相關醫療費用情況,接受社會各界的監督。
(二)定點單位應堅持因病施治,合理檢查,合理治療,合理用藥。要進一步增強費用控制意識,減輕參保人員的費用負擔,保證醫療保險基金的合理使用。
1.定點單位必須把參保人員發生的所有醫療費用(包括范圍外的費用)及時錄入醫療保險信息系統并刷卡結算。否則,根據相關規定進行處理。
2.合理控制參保人員的住院負擔率。住院個人負擔率為參保人員住院發生的醫保范圍內、外應由個人負擔的醫療費用占住院醫療總費用的比例。職工住院平均個人負擔率應控制在30%以內,居民住院平均個人負擔率應控制在40%以內。其中,三級醫院(含?迫墸┞毠げ坏酶哂32%,居民不得高于45%;二級醫院職工不得高于26%,居民不得高于40 %;一級醫院和社區衛生服務中心等職工不得高于18%,居民不得高于28%。住院個人負擔率超過上述標準的,年終補償比例下調1-5個百分點。
3.定點單位應健全內部結算管理制度,規范醫療保險費用管理,自覺執行醫療保險的有關規定。對定點單位發生的違規行為,經辦機構按醫療保險的有關規定處理后,相關費用不計入下年度結算總量。
(三)其他
1.定點醫療機構
(1)A級定點醫療機構年度門診費用總量低于等于8萬元的按實結算;有門診費用總量指標的B級及B級以下定點醫療機構年度門診費用總量低于等于4萬元的按實結算;定點醫療機構年度住院費用總量低于等于15萬元的按實結算。
(2)信用等級晉升為A級和B、C級的定點醫療機構,第一年門診費用總量指標分別按其上年度同期門診總費用的30%和25%確定。
(3)信用等級降級的定點醫療機構,按月度指標及提供的服務范圍、服務月份結算。
(4)新定點醫療機構前兩年普通門(急)診費用額度和門診費用總量指標分別按同類型同等級定點醫療機構上年度平均水平確定。門診費用總量指標低于最低控制標準的,按最低控制標準執行。
2.定點藥店  
(1)有門診費用總量指標的A級和B級定點藥店年度門診費用總量分別低于等于8萬元和4萬元的按實結算。
(2)信用等級降級的定點藥店,按月度指標及提供的服務范圍、服務月份結算。
(3)新定點藥店前兩年普通門(急)診費用額度按同等級定點藥店上年度平均水平確定。
六、離休人員醫療費用的結算適時參照職工醫保相關規定執行。
七、本辦法自2012年1月1日施行。原《南通市職工醫療保險費用結算管理暫行辦法》(通勞社醫[2008]21號)同時廢止。各縣(市)可參照本辦法或結合本地實際制定相應結算辦法。

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